Tổng quan

Mất ngủ (Insomnia) và ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn (Obstructive Sleep Apnea – OSA) là hai rối loạn giấc ngủ thường gặp và có thể cùng tồn tại. Khi cả hai cùng xuất hiện, tình trạng này được gọi là COMISA (Comorbid Insomnia and Sleep Apnea). COMISA được xem là nhóm bệnh đồng mắc phổ biến nhất trong các rối loạn giấc ngủ và tạo ra nhiều thách thức trong đánh giá và điều trị.

Dịch tễ học và hệ quả

Tỷ lệ COMISA được báo cáo ở mức 18%–42% trên quy mô dân số, và 29%–67% ở nhóm bệnh nhân đến khám/điều trị rối loạn giấc ngủ.
So với từng bệnh đơn lẻ, COMISA liên quan đến tăng gánh nặng bệnh lý nội khoa (ví dụ: các tình trạng tim–chuyển hoá) và tâm thần (ví dụ: rối loạn khí sắc, PTSD), kèm suy giảm chức năng ban ngày nặng hơn.

Vì sao COMISA hay bị bỏ sót khi chẩn đoán?

Ở bệnh nhân COMISA, “lý do đi khám” dễ dẫn bác sĩ đi theo một nhánh đánh giá (OSA hoặc mất ngủ), khiến phần còn lại bị xem nhẹ:

Nếu bệnh nhân chủ yếu than mất ngủ, quy trình đánh giá mất ngủ chuẩn thường không khuyến cáo PSG, nên OSA tiềm ẩn có thể không được phát hiện và điều trị trước khi bắt đầu can thiệp mất ngủ.
Nếu bệnh nhân đi theo luồng OSA, họ có thể ít được làm nhật ký ngủ/actigraphy, dẫn đến mất ngủ đồng mắc không được nhận diện/điều trị đầy đủ.

Một số bảng hỏi đánh giá mất ngủ “đơn thuần” chưa được thẩm định riêng cho COMISA, có thể làm tăng nguy cơ diễn giải sai trong một số bối cảnh.

Hệ quả là người bệnh dễ nhận điều trị chưa tối ưu vì hướng chẩn đoán truyền thống “không vừa” với tình trạng đồng mắc.

Thách thức điều trị theo mô hình truyền thống - Ưu tiên OSA

Cách tiếp cận truyền thống thường coi OSA là bệnh chính, ưu tiên điều trị OSA trước và chỉ điều trị mất ngủ khi còn tồn tại sau khi OSA đã được kiểm soát.

Tuy nhiên, tổng quan của Ong và cộng sự nhấn mạnh các vấn đề lớn khi áp dụng mô hình tuần tự này:

Mất ngủ liên quan tuân thủ PAP thấp: Khi có mất ngủ kèm OSA, triệu chứng mất ngủ có liên quan đến giảm tuân thủ PAP. Bản thân PAP đã khó duy trì dài hạn: chỉ khoảng 30%–50% bệnh nhân OSA là người dùng PAP đều đặn lâu dài.
Áp lực “tuân thủ 3 tháng đầu”: Chính sách chi trả của CMS yêu cầu đạt tuân thủ trong 3 tháng đầu, định nghĩa là ≥4 giờ/đêm ở 70% số đêm trong một giai đoạn 30 ngày liên tiếp. Vì vậy, COMISA là nhóm nguy cơ cao không đạt tiêu chí và có thể mất chi trả PAP.
Thuốc điều trị mất ngủ có thể gây bất lợi trong COMISA: Điều trị thuốc cho mất ngủ ở bệnh nhân COMISA có thể làm nặng buồn ngủ ban ngày hoặc gây tác dụng bất lợi khác (ví dụ: tăng nguy cơ tai nạn xe cơ giới).
Giảm hài lòng và động lực điều trị: Nếu bệnh nhân không thấy lợi ích từ PAP, hoặc mất ngủ không được xử lý phù hợp, họ có thể không hài lòng với điều trị giấc ngủ nói chung.

Giải pháp hiện đại: Phối hợp liệu pháp nhận thức – hành vi (CBT-i) và CPAP

Liệu pháp hành vi nhận thức cho mất ngủ (CBT-I) được xem là tiêu chuẩn vàng trong điều trị mất ngủ mạn tính. CBT-I giúp điều chỉnh hành vi ngủ sai lệch, kiểm soát kích thích và tái cấu trúc nhận thức sai lệch liên quan đến giấc ngủ.

Nhiều nghiên cứu lâm sàng gần đây đã chứng minh hiệu quả vượt trội của việc kết hợp CBT-I với điều trị OSA bằng CPAP. Cụ thể, bệnh nhân COMISA được điều trị kết hợp CBT-I và CPAP từ đầu có cải thiện đáng kể về chất lượng giấc ngủ, giảm chỉ số ngưng thở và cải thiện khả năng tuân thủ CPAP so với nhóm chỉ dùng CPAP đơn độc.

Việc kết hợp CBT-I trước hoặc đồng thời với CPAP cũng giúp tăng tỷ lệ người đạt tiêu chí “ngủ tốt” lâm sàng và giảm mức độ nghiêm trọng của mất ngủ nhanh hơn. Ngoài ra, liệu pháp CBT-I được xác nhận là an toàn, không gây tác dụng phụ nghiêm trọng.

Mô hình chăm sóc đa chuyên khoa, cá nhân hóa

Tiếp cận hiệu quả COMISA đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa các chuyên gia hô hấp, chuyên gia giấc ngủ và các bác sĩ nội tổng quát. Mỗi chuyên ngành cung cấp công cụ đánh giá riêng biệt: chuyên gia hô hấp đánh giá rối loạn hô hấp khi ngủ, trong khi chuyên gia giấc ngủ tập trung vào yếu tố kích thích, hành vi ngủ, lo âu và nhận thức sai lệch.

Dựa vào đánh giá toàn diện, bác sĩ điều trị có thể lập kế hoạch can thiệp cá thể hóa, cân nhắc bắt đầu với CBT-I khi mất ngủ là biểu hiện chính hoặc điều trị đồng thời khi bệnh nhân sẵn sàng hợp tác.

Mô hình lý tưởng bao gồm:

Khởi động liệu pháp CBT-I (trực tiếp hoặc từ xa).
Kết hợp hoặc triển khai CPAP sau vài buổi CBT-I.
Theo dõi kết quả điều trị gồm chỉ số AHI (Apnea-Hypopnea Index), độ tỉnh táo ban ngày và khả năng tuân thủ điều trị
Giáo dục sức khỏe và tăng cường động lực tuân thủ.

Kết luận

COMISA là một thực thể bệnh lý phổ biến nhưng chưa được đánh giá đúng mức trong thực hành lâm sàng. Điều trị COMISA hiệu quả đòi hỏi cách tiếp cận đa chuyên khoa, cá nhân hóa, và ứng dụng kết hợp giữa các phương pháp hành vi và điều trị rối loạn thở khi ngủ. CBT-I đóng vai trò trung tâm trong chiến lược này, giúp cải thiện chất lượng giấc ngủ, tăng hiệu quả của CPAP và giảm gánh nặng bệnh lý kéo dài.

Tài liệu tham khảo

Ong JC, Crawford MR, Wallace DM. Sleep Apnea and Insomnia: Emerging Evidence for Effective Clinical Management. CHEST. 2021;159(5):2020–2028.